大承气汤

此通肠去积之药。

枳壳、厚朴、大黄，芒硝，甘草，加槟榔，水煎服。

治胃热谵语，五、六日不大便，及少阴症口燥咽干，舌苔黄黑及生芒刺，急大黄（五钱） 浓朴（一钱） 枳实（二钱） 芒硝（二钱） 去芒硝，名小承气汤。

去浓朴、枳实

胃承气汤。

上水二盏，先煎朴实，后入硝黄煎。此药立下死胎。

治阳明伤寒，脉长身热，不恶寒，目疼鼻干，不得卧，腹满，咽干渴，大便硬，谵语；或汗后脉沉实；或下利，心下坚；或已经下，其脉按之浮沉尚有力者。

大黄(酒洗，半两） 芒硝（一分，别研入) 浓朴(姜制，一两） 枳实（一分，锉炒去瓤）

上为粗末。每服五钱，水二盏，煎八分，去滓，入硝再煎服。若脉迟而滑，汗出身重，时发潮热；并得病二三日无太阳证，烦躁，心下硬，下利后谵语者，去芒硝，名小承气。或发汗不解，蒸蒸发热，温温欲吐，胸中痛，大便反溏；及吐利后，腹胀，厥烦，谵语，去浓朴、枳实，入甘草半两、芒硝一分煎，名调胃承气。或结热膀胱，如狂状，下血，小腹急结者，去浓朴、枳实，加桃仁十二个、桂、甘草各半两、硝一分，名桃核承气。

治阳明病，潮热，手足 然汗出，谚语汗出多，胃燥独语，如见鬼状，喘冒不能卧，腹满痛，脉滑实。又目中不了了，睛不和。又少阴病初得之，口燥咽干者。自利清水，色纯青，心下痛，口燥舌干者。六七日，腹胀不大便者。

大黄（酒洗，四两） 浓朴（半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合）

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，内大黄，煮取二升，去滓；内芒硝，再上火微煮一二沸，分温再服。得下即停后服。

大黄（二钱酒润．） 浓朴（四钱） 枳实 芒硝（各二钱）

水三杯．先煮枳实浓朴．至一杯半去滓．纳大黄．煮一杯去滓．纳芒硝．微火煮一二沸．

服

（见阳明）

（仲景）用芒硝，枳实大黄浓朴饶。〔大黄四两（酒洗），芒硝三合，浓朴八两，枳实五枚〕。救阴泻热功偏擅，急下阳明有数条。（大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治无形血药；浓朴治大满，枳实治痞，二味治有形气药。热毒传入阳明胃府，痞、满、燥、实、坚全见，杂证、三焦实热，并须以此下之。胃为水谷之海，土为万物之母。四旁有病，皆能传入胃府，则不复传他经矣。陶节庵曰∶伤寒热邪传里，须看热气浅深用药，大承气最紧，小承气次之，调

治伤寒阳明腑证，热邪入里，胃实不大便，潮热谵语，自汗出，不恶寒，反恶热，痞满燥实坚全具；杂病三焦大热，脉沉实滑数者；及少阴病，自利清水，色纯青，心下结痛，口干舌燥者；亦治阳明刚痉，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必 齿。

大黄（四两酒洗） 浓朴（半斤炙） 枳实（五枚炙） 芒硝（三合） 以水一斗，先煮朴、实取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。

得下，止后服。大承气汤用芒硝，枳实大黄浓朴饶。（大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药；浓朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药。盖肠胃燥实，气必不通。故攻积之剂，必用气分之药。其煎法先煮枳、朴，次纳大黄，再入芒硝，取生则气锐而先行，熟则气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，俾燥屎去，地道通，则阴气上承，故方名曰“承气”。）救阴泻热功偏擅，急下阳明有七条。（《伤寒论·阳明篇》中云急下之者，共有七条，当知夺阴者芒硝，而通阴者亦芒硝，故仲景既有下多亡阴之大戒，而复着急下存阴之活法。盖阳明燥结日久，肾中真水为热邪吸引，告竭甚急，急泻其热，正以急救其阴也。）痞满燥实坚潮热，（此用承气之要诀。胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满，大便干结为燥，腹满痛不大便为实，按之石硬为坚，日晡发热为潮热。）杂病伤寒通治疗。（有是证则用是方，为千古心法。）热利清水口干燥，（凡口干舌燥，皆当作热治。下利而用硝、黄，是通因通用法。）刚痉脚挛 齿要。（阳明之脉，下行至足，上入齿中。脚挛 齿，是阳明邪火极盛，加以胸满口噤，热邪充斥三焦矣。《灵枢》谓“热而痉者死”，而仲景云“可与此汤”，乃死里求生之法。阴气不尽为阳热所劫，因而得生者多矣。）病须过经乃可下，（病至七八日为过经）下之若早语昏嚣。（下早则引邪入里，语言昏乱。）承气原为燥屎设，燥屎之证当详标，汗出谵语（阳明本自汗出，加以谵语，胃中燥结矣。）不能食，（肠胃实极，故谷食全不能入。）喘冒不卧舌干焦，（下既不通，必反上逆而为喘冒不得卧，舌干焦黑，土燥水竭也。）脉滑数（为有宿食）而转矢气，（“矢气”，屁气也，燥粪下攻之征。）此皆承气汤宜调。（以上为用承气之法）恶寒（病在表）呕哕（病在上焦）俱禁用，直视喘高命不牢。（直视喘高，阳气欲脱，虽不大便，下之必死。戒之！）

大黄（四两，酒浸） 浓朴（半升，姜汤炒） 枳实（五枚，麸炒） 芒硝（三合）

伤寒，阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。

调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作痞、满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也。小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也，此则上、中、下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。浓朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。虽然，仲景言急下之证，亦有数条。如少阴属肾水，病则口燥舌干而渴，乃热邪内炎，肾水将绝，宜急下之，以救将绝之水。又如腹胀不大便，土胜水也，宜急下之；阳明属土，汗出热盛，急下以存津液；腹满痛者，为土实，急当下之；热病，目不明，热不已者死。此肾水将竭，不能照物，则已危矣，须急下之，此皆大承气证也。若病未危急而早下之，或虽危急而下药过之，则又有寒中之患。寒中者，急温之，宜与理中汤。

大黄 芒硝 浓朴 枳实

土郁者，痞、满、燥、实、坚全俱，脉来有力而实，此方主之。

土，脾胃土也，为仓廪之官，无物不受，喜传化而恶停滞。若里邪作实，则令人痞、满、燥、实、坚全俱。脉来实者为里实。是方也，浓朴苦温以去痞，枳实苦寒以泻满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泻实去热。经曰∶土郁则夺之。此之谓也。

大黄四两（酒洗） 芒硝三合 枳实五枚 浓朴半斤

先煎朴、实，将熟内大黄，煮二、三沸，倾碗内和芒硝服。

攻下之法，原因实症俱备，危在旦夕，失此不下，不可复救。故用斩关夺门之法，定难于俄顷之间，仲景所以有急下存阴之训也。乃后人不明此义，有谓于攻下药中，兼行生津润导之法，则存阴之力更强，殊不知一用生津滋润之药，则互相牵制，而荡涤之力轻矣！此譬如寇盗当前，恣其焚掠，所过为墟，一旦聚而歼之，然后人得安居，而元气可以渐复。是去实可以保阴，乃相因之理，方得“存”字真解。并非谓攻实即是补阴，并可于攻下中寓养阴法也。仲景制大承气汤，用枳实开上焦，用浓朴通中焦，芒硝理下焦，而以大黄之善走者统率之，以荡涤三焦之坚实，正聚寇尽歼之大法。而又恐药力太猛，非可轻投，故又有欲用大承气，先与小承气之训。夫以仲景之神灵，岂尚待于先试，实恐后人审症未确，借口成法，孟浪轻投，不得不谆谆告诫，此实慎重民命之婆心也。至于三阴多可下之症，三阳惟正阳明可下，少阳必不可下，而阳明中夹有太阳、少阳症者，亦断不可下。惟太阳症脉紧、恶寒、无汗、腹痛者，乃阴气凝结营分，亦可用温、用下。细看方书，宜下忌下之条，慎重斟酌，始为得之。

大黄 浓朴 枳实 芒硝

阳明病．潮热谵语．腹满而喘．手足 然汗者．大便已硬．此汤主之． 潮热者．阳明内实也．谵语喘满者．热聚于胃也．手足汗出．知大便已硬．非大承气不能疗也．承者顺也．胃为水谷之海．邪气入胃．胃气壅滞．糟粕秘结．必荡涤之．正气乃顺．故有承气之名也．王冰曰．宜下必以苦．枳实苦平．溃坚破结为君．浓朴苦温．逐气泄满为臣．热淫于内．治以咸寒．芒硝除热软坚为佐．燥淫所胜．以苦下之．大黄荡涤润燥为使． 王海藏云．浓朴去痞．枳实泄满．芒硝软坚．大黄泄实．惟痞满燥实四症全具者．方可用之．若不宜下而误下之．变症不可胜数． 按承气有三种．用者大须审酌．必真有大热大实者．方与大承气汤．小热小实者．可与小承气汤．若但结热而不满坚者．仅与调胃承气汤．此为合法适宜也．若病大而以小承气攻之．则邪气不伏．病小而以大承气攻之．则正气必伤．仲景曰．凡欲行大承气．先与小承气．转失气者．有燥屎也．可与大承气．若不转失气者．慎不可攻．攻之则胀满而难治．又曰．服承气得利者．慎勿再服．何其谆谆致谨乎．

大黄四两（苦寒，酒洗）　厚朴半斤（苦温，炙，去皮）　枳实五枚（苦寒，炙）　芒硝三合（咸寒）

右四咪，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

承顺也．伤寒邪气入胃者．谓之入腑．腑之为言聚也．胃为水谷之海．荣卫之源．水谷会聚于胃．变化而为荣卫．邪气入于胃也．胃中气郁滞．糟粕秘结．壅而为实．是正气不得舒顺也．本草曰．通可去滞．泄可去邪．塞而不利．闭而不通．以汤荡涤．使塞者利而闭者通．正气得以舒顺．是以承气名之．王 曰．宜下必以苦．宜补必以酸．言酸收而苦泄也．枳实苦寒．溃坚破结．则以苦寒为之主．是以枳实为君．浓朴味苦温．内经曰．燥淫于内．治以苦温．泄满除燥．则以苦温为辅．是以浓朴为臣．芒硝味咸寒．内经曰．热淫于内．治以咸寒．人伤于寒．则为病热．热气聚于胃．则谓之实．咸寒之物．以除消热实．故芒硝为佐．大黄味苦寒．内经曰．燥淫所胜．以苦下之．热气内胜．则津液消而肠胃燥．苦寒之物．以荡涤燥热．故以大黄为使．是以大黄有将军之号也．承气汤下药也．用之尤宜审焉．审知大满大实．坚有燥屎．乃可投之也．如非大满．则犹生寒热．而病不除．况无满实者．而结胸痞气之属．由是而生矣．是以脉经有曰．伤寒有承气之戒．古人亦特谨之．

枳实（君五枚炙） 浓朴（臣半斤炙去皮） 芒硝（佐三合） 大黄（使四两酒洗）

上四味．以水一斗．先煮二物．取五升．去渣．内大黄．更煮取二升．去渣内芒硝．更上微火一两沸．分温再服．得下余勿服．

大黄（四两酒洗） 浓朴（半斤炙去皮） 枳实（五枚炙） 芒硝（三两）

上四味．以水一斗．先煮二物取五升．去滓．纳大黄．煮取二升．去滓．纳芒硝．更上微火一二沸．分温再服．得下．余勿服．

大承气开阳明之结．直达下焦．其力猛而效速．故曰大．盖胃大实．故重任浓朴以破结．而数独倍于大黄．矢已硬．故虽有枳实以导下．而功必资于芒硝．至其煎法．尤有深义．浓朴枳实之汁．以浓而力锐．大黄芒硝之性．以生而力锐．故分作三次煎．此斩关夺门之将．用此以急下存阴也．

大承气治阳明胃实之主药．必审明表证尽罢．不恶寒．但恶热．或潮热汗出谵语．腹满痛．或喘冒不能卧．口干燥．脉滑而实．或涩者．方可用之．下不宜早．早则阳陷．并不宜迟．迟则阴亡．恰好在阳明胃实之界．一下夺而诸病尽解．临证时不可错过．

阳明居中土．万物所归．无所复传．大热入胃．惟有下夺一法．盖阳明胃实之证．有从太阳传入者．有从少阳转属者．并有从三阴转属者．三阴经中．少阴更有急下之证．此乃伤寒一大归宿．若应下失下．变证蜂起．津液之亡．可立而待．孟浪不可．因循亦不可．大承气证非惟不大便腹满痛者宜之．即下利之证．亦有宜从下夺者．如经文所指下利不欲食．下利心下硬．下利脉反滑．下利脉迟而滑．少阴病自利清水色纯青．心下痛．口干燥者．皆宜大承气．此通因通用之法．不可不知．

大黄四两（酒洗）　厚朴半斤（炙去皮）　枳实五枚　芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火，一两沸，分温再服，得下，余勿服。

大黄四两（酒洗）　厚朴半斤（炙去皮）　枳实五枚（炙）　芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。

枳实王枚（炙）　厚朴半斤（去皮炙用）　大黄四两（洗）　芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上火令一二沸，分温再服，一服得利，止后服。

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（方见上）

少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。（方见上）

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

大黄四两（酒洗）　厚朴半斤（去皮）　枳实五枚（炙）　芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮枳实、厚朴取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得一服下者，止后服。

伤寒阴阳易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裩散主之。

大黄四两（酒洗）　厚朴半斤（制）　枳实五枚（炙）　芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火，一两沸，分温再服，得下，余勿服。

大黄四两（酒洗）　厚朴半斤（炙去皮）　枳实五枚（炙）　芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，停后服。

产后腹中疞痛，若虚寒不足者，当归生姜羊肉汤主之。

前方加芒硝调胃承气不与枳实者，以其不作燥满，如用恐伤上膈氤氲之元气也。小承气不与芒硝者，以其实而未坚，如用恐伤下膈汗漫之真阴也。今三部痞、满、燥、实、坚全见，非重大之剂，急下以承制其邪，则真阴尽为亢阳所劫，症其危矣。然下多亡阴，故仲景曰∶欲行大承气，先与小承气。又曰∶阳明病应发汗，医反下之，此为大逆。

不思补和救逆，漫谓伤寒失表，处散方与服，脉愈滑数，至不可为乃已。深造之士，既常戒惧，于此尤宜加谨。

诗曰∶调胃承气硝黄草；大黄枳朴承气小；二方相合名大承，不留甘草防中挠。

伤寒阳邪入里，三焦大热，痞满燥实，四症俱全，发热谵语，脉沉实者。

枳实（五枚） 浓朴（半斤） 芒硝（三合） 大黄（四两，酒洗） 王海藏曰∶邪气居高，非酒不到，大黄若用生者，则遗高分之邪热，病愈后变生目赤，喉痹头肿膈上热疾也。水一斗，先煮枳、朴，取五升，去渣，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，微火一二沸，温服得利则止。

承，顺也。邪入胃者，郁滞糟粕，秘结壅实，气不得顺也。通可去滞，泄可去闭，气得以顺，故曰∶承气，大满大实有燥屎，乃可投也。如非大满，则生寒症而为结胸痞气之属矣。仲景曰∶欲行大承气，先与小承气，复中转失气者，有燥屎也，可以大承气汤攻之，不转失气，慎不可攻！

大黄（五钱） 浓朴（一钱） 枳实（一钱） 芒硝（三钱）

水姜煎服。弱人减半，邪微者各复减半。

大黄（酒洗）四两厚朴（灸，去皮）半斤枳实（炙）五枚芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火，微一、二沸，分温再服，得下止服。

□

太阳病其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

【注】

太阳病其证备，谓头痛、项强、发热、恶风寒具见也。而更身体强，有几几然俯仰不能自如之象，痉病也。但脉反见沉迟太阴之脉，非太阳浮紧，无汗刚痉者比。故不与葛根汤，而与栝蒌桂枝汤，和太阳之表，清太阴之里也。

（见痉病中）

□

下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

【注】

脉迟不能兼滑，惟浮取之迟，沉取之滑，则有之矣。今下利脉迟而滑，谓浮迟而沉滑也。浮迟则外和，沉滑则内实。欲止内实之下利，当下之，积去则止，宜大承气汤。

【集注】

尤怡曰：脉迟为寒，然与滑俱见，则不为寒而反为实，以中实有物，能阻其脉迟行。

夫利因实而致者，实不去则利不止，故宜急下。

□

下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

【注】

下利脉反滑者，是病脉实，不相宜也。若其人形气如常，饮食如故，乃有当去之积未去也，下之乃愈，宜大承气汤。

【集注】

赵良曰：下利虚证也，脉滑实脉也，以下利之虚证，而反见滑实之脉，故当有所去也。

程林曰：经云：滑为有宿食，故当下，去之而利自止矣。

□

下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

【注】

下利差后，至其或年、或月、或日而复发其利者，此宿食积病，攻之不尽故也。若其人形气不衰，饮食尚强，当攻其未尽，自不复发其利也，宜大承气汤。

【集注】

沈明宗曰：此旧积之邪复病也。下利差后，至其年月日时复发者，是前次下利之邪，隐僻肠间，今值藏府司令期，触动旧邪而复发；无隐僻之根未除，终不能愈，故用大承气迅除之耳。

□

下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

【注】

下利里虚证也，谵语里实证也，何以决其有燥屎也？若脉滑数，知有宿食也；其利秽粘，知有积热也；然必脉证如此，始可知其有燥屎也，宜下之以小承气汤。于此推之，而燥屎又不在大便□不□也。

【集注】

李□曰：经曰：实则谵语，故知有燥屎宜下。

（见痉病中）

□

产妇腹中□痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。

【注】

产后暴然腹中急痛，产后虚寒痛也。主之当归生姜羊肉汤者，补虚散寒止痛也。并治虚劳不足，寒疝腹痛者，亦以其虚而寒也。

【集注】

程林曰：产后血虚有寒，则腹中急痛。『内经』曰：味厚者为阴。当归、羊肉味厚者也，用以补产后之阴；佐生姜以散腹中之寒，则□痛自止。夫辛能散寒，补能去弱，三味辛温补剂也，故并主虚劳寒疝。

魏荔彤曰：妊娠之□痛，胞阻于血寒也。产后腹中□痛者，里虚而血寒也。一阻一虚，而治法异矣。

治阳明病，潮热，手足濈然汗出，？？语汗出多，胃燥独语，如见鬼状，喘冒不能卧，腹满痛，脉滑实。又目中不了了，睛不和。又少阴病初得之，口燥咽干者。自痢清水，色纯青，心下痛，口燥舌干者。六，七日，腹胀不大便者。

大黄（酒洗）四两　厚朴半斤　枳实（炙）五枚　芒硝三合，右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，纳大黄，煮取二升，去滓；纳芒硝，再上火微煮一，二沸，分温再服。得下即停后服。

大黄（酒洗）四两厚朴（炙，去皮）半筋枳实（炙）五枚芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升去滓，内大黄更煮，取二升去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

【方解】

诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹□满急□胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。

【集解】

柯琴曰：诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤。方分大、小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泻下也，因名曰大；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义，大承气用水一斗煮朴枳，取五升去滓，内大黄，再煮取二升，内芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气，以三味同煎，不分次第，同一大黄而煎法不同，此可见仲景微和之意也。

程知曰：调胃承气，大黄用酒浸；大承气，大黄用酒洗，皆为芒硝之咸寒而以酒制之。若小承气，不用芒硝，则亦不事酒浸洗矣。

□

阳明病，下之，心中懊□而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头□，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

【注】

阳明病，下之后，心中懊□而烦者：若腹大满，不大便，小便数，知胃中未尽之燥屎复□也，乃可攻之。若腹微满，不可攻也。误攻必变胀满不能食，饮水则哕等，逆矣。若果有燥屎，宜下者，以大承气汤下之。

【集注】

方有执曰：可攻以上，以转失气言。懊□，悔□痛恨之意。盖药力不足以胜病，燥□

欲行而不能，故曰：可攻，言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转失气言。头□

后溏里热轻也，故曰：不可攻之，言当止汤勿服也。

程知曰：言有燥屎，即可大攻下也。下后心中懊□而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。

若胃有燥屎，则非虚烦，故可攻。腹不甚满，则无必攻之法，有燥屎则非先□后溏者也，故可攻。又曰：便□与燥屎不同。便□者，大便实满而□；燥屎者，胃中宿食，因胃热而结为燥丸之屎也。故便□，犹有用小承气者；若燥屎、则无不用芒硝之咸寒也。

程应旄曰：末句乃申可攻句，以决治法。

□

得病二、三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下□，至四、五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升，若不大便六、七日，小便少者，虽不能食，但初头□，后必溏，未定成□，攻之必溏，须小便利，屎定□，乃可攻之，宜大承气汤。

【注】

得病二、三日，无太阳、少阳证，烦躁心下□，至四、五日，不大便。若脉大，属正阳阳明，胃实之证也，下之无疑。今脉弱，虽胃和能食，不可轻下，只可与小承气汤

，少少与而微和之，令其小安。次日仍不大便，继与小承气汤促之。若六、七日竟不大便而小便少者，即不能食，亦属胃中尚未干燥，屎未定□，如大攻之，初见□复必溏也。须待小便利，知屎定□，乃可攻之，宜大承气汤。

【集注】

方有执曰：太阳不言药，以有桂枝、麻黄之不同也；少阳言药，以专主柴胡也。凡以此为文者，皆互发也。以无太、少二经证，故知此属阳明，以脉弱，故宜微和，至六日以下，乃历叙可攻、不可攻之节度也。

程应旄曰：能食以结在肠间，而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之，和胃中之火，令小安后，以前药增至一升，去肠中之结。既用小承气矣？而又减去分数，接续投之，以脉弱之胃，其禀素虚，而为日又未久也。

张璐曰：此段之能食、不能食，全与辨风寒强弱无涉。言能食者，不可以为胃强而轻下；不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。

□

阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已□也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

【注】

阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解而脉不实，尚未可攻也。若其人身重，热困于体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，手足濈然汗出，大便已□，热结于下也，斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出，微发热恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤。即有里急、腹大满、不通等证，亦只宜与小承气汤微和胃气，勿令大泄下，盖以脉迟故也。

【集注】

方有执曰：潮热，阳明王于申酉戌，故热作于此时，如潮之有信也。手足濈然而汗出者，脾主四肢而胃为之合，胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢，故曰：大便已□也。

林澜曰：此节辨脉迟内结之，或宜大承气攻之，或但可以小承气微和之也。阳明病脉迟证，兼汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解，里证已具，手足濈然汗出者，为大便已□，主以大承气汤攻之奚疑！若汗出虽多，犹见发热恶寒，则表尚在也，其热不潮，汗亦非手足濈然之汗，安可与承气以攻之乎？即腹大满不通，亦只可与小承气微和，勿令大泄下。此何以故？脉迟便非必下之脉，虽内结亦岂大承气所宜哉！

□

阳明病，潮热，大便微□者，可与大承气汤，不□者，不可与之。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头□，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复□而少也，以小承气汤和之，不转失气者，慎不可攻也。

【注】

阳明病，潮热大便微□者，可与大承气汤，不□者，不可与之也。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失哕气，则为有燥屎，乃可攻之。若不转失秽气，此但初头□后必溏，是尚未成□也，不可攻之。攻之必寒气乘虚上逆，胀满不能食也。欲饮水者，得水则哕，亦由虚寒之气上逆，不能化水而下输也。

若其后所发潮热不退，必是大便再□，但已经下后，所□者无多，只以小承气汤和之可也。故凡服承气汤不转失气者，慎不可攻也。此盖仲景戒人不可轻下之意。

【集注】

方有执曰：此以潮热、转失气次第而详言之，以决当下之候也。转失气，反屁出也。

胀满，药寒之过也。哕，亦寒伤胃也。复□而少者，重下故也。末句重致叮咛之意。

喻昌曰：若腹中气仍不转，则不但用大承气大差，即小承气亦差矣。

程知曰：上条曰：外欲解，可攻里。曰：外未解，未可与承气。曰：可与小承气，微和胃气，勿令大泄下。此条曰：可与。曰：不可与。曰：乃可攻之，不可攻之。曰：

少与小承气。曰：以小承气和之，慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出，大便燥□者，始主之以大承气，若小承气，犹是微和胃气之法也。

汪琥曰：转失气，则知其人大便已□，肠胃中燥热之甚，故其气不外宣，时转而下；不转失气，则肠胃中虽有热，而渗孔未至于燥，此但初头□，后必溏也。

□

阳明病，□语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升，若不转失气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

【注】

阳明病，□语，潮热，脉滑而疾者，是可攻之证脉也。然无濈濈然之汗出，与小便数、大便□燥实等证，则不可骤然攻之，宜先与小承气汤一升试之，若腹中转失秽气，则知肠中燥屎已□，以药少未能遽下，所转下者，但屎之气耳！可更服一升促之，自可下也。若不转失气，则勿更与服，俟明日仍不大便，诊其脉仍滑疾，则更服之。今脉反见微涩，则是里虚无气，不能承送，故为难治，所以不可更与承气汤也。

【集注】

方有执曰：滑以候食，故为大便□之诊。疾者，属里热也。微者，阳气不充，无以运行。涩者，阴血不足，无以润送。故曰：阳微不可下，无血不可下。此之谓也。

张璐曰：此条脉滑而疾，有□语、潮热，而无□满实证，只宜以小承气汤下之，下之而脉反微涩，证变里虚，故为难治。

□

伤寒若吐、若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热□语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。

【按】

赵嗣真曰：『活人书』云：弦者阳也，涩者阴也。阳病见阳脉者生，在仲景脉法中，弦涩属阴不属阳得无疑乎？今观本文内，脉弦者生之「弦」字，当是「滑」字。若是「弦」字，弦为阴负之脉，岂有必生之理，惟滑脉为阳，始有生理。滑者通，涩者塞，凡物理皆以通为生，塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之，脉微涩者，里虚为难治，益见其误。

【注】

伤寒，若吐、若下后，津夜已亡，而表不解，邪因入里，不大便五、六日，上至十余日仍不大便，日晡所发潮热，不恶寒者，此乃表邪悉罢，里热渐深也，仍宜大承气汤

，荡尽余邪，以存阴液，自可愈也。若因循失下，以致独语如见鬼状。病势剧者，则不识人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视，见一切阳亢阴微，孤阳无根据，神明扰乱之象。当此之际，惟诊其脉滑者为实，堪下则生；涩者为虚，难下则死。若病势微者，但见潮热、谵语、不大便之证，而无前神昏等剧者，宜以大承气汤下之。若一服利，即止后服，盖恐其过也。

【按】

循衣摸床，危恶之候也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风，火劫变逆，捻衣摸床，小便利者生，不利者死是也。一以阳热之极为可攻，如阳明里热成实，循衣摸床，脉滑者生，涩者死是也。大抵此证，多生于汗、吐、下后，阳气大虚，精神失守。经曰：四肢者，诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也，以独参汤救之；汗多者，以参耆汤；厥冷者，以参附汤治之。愈者不少，不可概谓阳极阴竭也。

【集注】

喻昌曰：此条举谵语之势重者为言。而势重之中，复分二等，剧者主死，微者主生，故以大承气汤下之。

程知曰：娄全善治循衣摸床，每以补益得愈，亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气治热病，法虽祖于仲景，而其辨证未能如此详悉，故开后人卤莽之端。又曰：喘则气欲上脱，微喘者邪实于内，而又不能大喘也。不识人循衣摸床，心欲绝也；动惕不安，肝欲绝也；微喘，肺欲绝也；直视，肾欲绝也。『内经』所谓三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，藏府不通，故脉涩者死也。

汪琥曰：日晡所发潮热者，府实燥甚，故当其经气王时发潮热也。独语者，即谵语也。病人自言为谵，独语如见鬼状，乃阳明府实而妄见妄闻，剧者甚也。成注云：热甚昏冒正气，故不识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈，心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘，直视则邪干藏矣。故其生死之机，须于脉候决之。

□

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必□故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便□，当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

【注】

阳明病，本应自汗出，医误以为风邪，更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必□故也。然无或满、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便□，本无宿食也。则当问其小便日几行，若本一日三、四行，今日祗再行，可知大便不久则出。盖小便数少，则津液当还胃中，故知不久必大便自出，不须药也。

【集注】

方有执曰：水谷入胃，其精者为津液，粗者成楂滓。水精渗出肠胃之外，清者为津液，浊者外而为汗，下而为小便。故汗与小便过多者，皆能夺乎津液，所以楂滓之为大便者，干燥结□而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少，则津液还停胃中，必大便润而自出也。

□

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽□不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

【注】

此承上条详其义、以明其治也。阳明病，自汗出，或发汗、小便自利者，此为津液内竭，虽大便□而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥；或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。

【集注】

成无己曰：津液内竭，肠胃干燥，大便因□，此非结热，故不可攻，宜以润药外治而导引之。

张璐曰：凡系多汗伤津，及屡经汗下不解，或尺中脉迟弱，元气素虚之人，当攻而不可攻者，并宜导法。

程应旄曰：小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而□，故自欲大便，但苦不能出耳。须有此光景时，方可从外导法，渍润其肠，肠润则水流就湿，津液自归还于胃，故不但大便通，而小便亦从内转矣。

大黄　厚朴　枳实　芒硝

如当调胃承气汤证时，不予调胃清热，则胃热愈实，便成燥屎、腹痛拒按、潮热谵语等等之大承气汤证。当用大承气汤之攻下燥屎法。大黄芒硝攻下热实，枳实厚朴开通滞气也。大黄性寒芒硝性热，枳实性寒厚朴性热，寒热混合，则成圆的运动。以圆运动的原则为下法，此大承气汤之微旨。

烦热，汗出则解，又如疟状，日晡发热。日晡发热，乃阳明之燥，其脉当实。宜以大承气汤下之。如不实，仍是荣卫表病，仍宜桂枝汤。

腹满痛阳明燥土伤太阴之阴。发热而汗特别之多，阳明燥土伤少阴之阴。目中不了了，睛不和，阳明燥土伤厥阴之阴。故皆宜急用大承气汤，下燥土之腑阳，以救三阴之脏阴也。

少阴水负，趺阳土胜为顺。但土气太过，伤及肾阴而口燥咽干，伤及肝阴而利清水，心下痛，口干燥，伤及脾阴而腹胀不大便，皆宜大承气汤下燥土以救脏阴。然乃燥土之事，非少阴阳复之事耳

大黄 四钱　枳实 四钱　厚朴 八钱　芒硝 二钱

治下利心坚者。

胃土燥实，则心下自坚。大承气汤下燥实也。燥热结实于中，则稀水旁流故下利也。

又治下利脉迟滑实者。

迟乃不数之意。气虚则脉数，气实则脉不数。滑实者，如鼎水沸腾，重按有力。下利见此，乃肠胃燥实。大承气下其燥实也。

又治下利脉反滑，当又所去者。

宿食结在肠胃，则下利而脉滑。大承气下去宿食，则利止也。

又治下利已瘥，至其年月日时发者。

人身一小宇宙。至其年月日时，病仍复发，是有老积。大承气下其老积也。

方见前　治腹满不减者

内寒则腹满时减时满。今腹满虽少减，而不足言减。此非内寒，而系内实。当用大承气下其实也。大承气汤下内实，必有腹满痛拒按之证。

方见前　治有宿食，脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩者。

食宿阻塞，中气不运，故脉涩。故当下之。浮大二字是陪辞。注意反字。然必腹痛无有轻时按之更痛，然后可下。如脉数而滑，为有宿食，下利不欲食，亦有宿食，皆宜下之。滑有沉实之意。

方见前

治痉病胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，齘齿者。

痉病在荣卫，不速汗解，表郁里急，津液胃热，故现以上诸证。大承气下胃热也。此即刚痉。

方见前

治产后便难，呕不能食，病已解，七八日更发热，胃实者。

胃中热实，故病解后又复发热。故宜大承气汤下胃实也。胃实者，有宿食也。产后三病，一曰病痉二曰郁冒三曰便难。皆血去津亏使然。血去津亏，木气疏泄，易于出汗伤风，则病痉。津亏不能养阳，阳气上浮，则郁而昏冒。津亏则大便艰难也。

方见前

治产后七八日少腹坠痛不大便，烦躁，发热，日晡为甚，食则谵语，夜半即愈，热结膀胱者。

热结在里，故食即谵语，夜半之后，阳气上升，热结得松，故愈。大承气下里热也。凡阴液不足，而病阳热之病。皆夜半前重，夜半后轻。夜半前阳气实，夜半后阳气升，升则虚矣。此亦冬至后下阳虚之理。

大黄（半两） 浓朴（一两） 枳实（一枚，麸炒） 芒硝（半两）

上为粗末。每服三、五钱，水一盏，煎至七分，去滓服。以意加减。